一個把瘧疾打進病人血管的醫生，拿了諾貝爾獎

TL;DR

• 精神醫學史上只拿過兩座諾貝爾醫學獎。一座頒給「故意讓病人得瘧疾」，一座頒給腦葉切除術。兩個今天看起來都像酷刑。
• 「治癒八成」這個數字從十九世紀的療養院、到把病人牙齒全部拔光的外科醫師、到胰島素昏迷療法，每一代都在講，每一代都是假的。
• 美國國家心理衛生研究院砸了超過兩百億美金押注基因與神經科學，主持人卸任時自己承認：精神病患的處境「一點都沒改善」。
• 現行診斷手冊 DSM-5 出版前夕，被兩任前研究主管公開批為「不科學、沒有用」。
• 抗憂鬱藥的真實分布大概是三群人：一群有效、超過四成完全沒反應、中間一群得在療效跟副作用之間自己算帳。吃之前沒人知道你屬於哪一群，你的醫生也不知道。
• 反而是被電影妖魔化最徹底的電痙攣療法，現在累積出了比較像樣的證據。雖然沒人知道它為什麼有效。

這集是誰在講話

這集在 2026 年 9 月 17 日播出的 Lex Fridman Podcast 第 502 集。Lex 是 MIT 出身的 AI 研究者，節目風格是長時間深聊，動輒三四個小時，來賓從物理學家、創業家到戰地記者都有，共通點是他喜歡把一個主題挖到見底。

這次的來賓是 Andrew Scull，加州大學聖地牙哥分校社會學與科學研究的傑出榮譽教授，英國人，花了五十年研究精神醫學的社會史。他拿過 Roy Porter 獎（醫學史終身貢獻）跟 Eric Carlson 獎（精神醫學史終身貢獻），代表作包括《Madness in Civilization》跟 2022 年的《Desperate Remedies》。後面這本是他從 1981 年就開始構思、擱了四十年才寫完的，主題是精神醫學兩百年來「想治好精神疾病」的整段混亂歷程。

他不是反精神醫學的人，這點很重要。他不是 Scientology 那種「精神科就是死亡產業」的立場。他的位置更難受一點：他承認有進展，但堅持要你看清楚進展有多小、代價有多大。

兩座諾貝爾獎的故事

先講那兩座獎，因為它們把整件事的荒謬程度濃縮得最好。

第一座在 1927 年，頒給奧地利醫師 Wagner-Jauregg。當時精神病院裡有高達兩成五的住院病人得的是同一種病：麻痺性痴呆（GPI，general paralysis of the insane）。病人會逐漸失去走路、吞嚥、講話的能力，同時出現極誇張的妄想，覺得自己是拿破崙、是耶穌、是全世界最有錢的男人。

後來洛克菲勒研究所發現，這根本是梅毒的第三期。梅毒螺旋體跑進腦子裡了。

Wagner-Jauregg 一直相信發燒可以治精神病。他試過回歸熱、試過打傷寒疫苗，都沒用。一戰末期義大利前線抓到一個得瘧疾的士兵，他抽了那個人的血，打進 GPI 病人體內。病人發高燒，然後他宣布治好了。

這套療法傳遍歐美。有些精神病院直接養起瘧蚊群落。你可以想像那個畫面：你被綁上約束衣、關進一個房間、不能動，蚊子在你周圍嗡嗡飛，然後咬你。

他後來自己承認療效被嚴重誇大。真正讓這套東西消失的不是科學辯論，是盤尼西林上市。有了真的解藥，就沒人要用瘧疾了。

第二座在 1949 年，頒給葡萄牙神經科醫師 Egas Moniz，得獎理由是腦葉切除術。從 1935 年首例到得獎只隔了十四年。

把這套手法工業化的是美國人 Walter Freeman。他女兒說他立志當「腦葉切除的亨利福特」，要把這件事量產。他發明了「冰錐式腦葉切除」：先用兩三次電擊把人打昏，然後從眼窩上方把一根冰錐狀的器械敲進顱骨，攪一攪，切斷前額葉的連結。

Freeman 開著一台他自稱「lobotomobile」的露營車全美巡迴，夏天開到各州立醫院教人做這個手術。他是雙手都能寫字的人，右手累了就換左手，一個下午可以做二三十台。他公開說過：「我可以在二十分鐘內教會任何一個笨蛋做腦葉切除，連精神科醫師都學得會。」（他是神經科的，看不起精神科。）

這東西怎麼結束的？不是靠一篇論文推翻。是靠世代交替。年輕一代的醫師看到病房後段那些大小便失禁、完全失去心智能力的人，拒絕再做。同時他們手上有了新玩具：抗精神病藥物。

「八成」這個數字，每一代都在講

Scull 講到一個 pattern，我覺得是整集最值得記住的東西。

十九世紀療養院剛創立的時候，那是一個極度樂觀的年代。創辦者相信只要把病人從閣樓跟牢房裡救出來、給他們一個治療性的環境、好好對待，可以治好六成到八成的人。

實際出院率大概三到四成。聽起來也不算太差？問題在於每年都留下一批治不好的慢性病患，然後隔年再留一批。十年下來，療養院的人口結構被慢性病患填滿，形象徹底崩壞。

到了十九世紀末，帳算不過來了。「醫生，你承諾八成，實際只有一成二，你怎麼解釋？」

然後是 1916 年開始的 Henry Cotton。他在紐澤西的 Trenton 州立醫院當院長，是個改革派，把鐵鍊跟約束衣都丟掉了。但病人還是好不了。於是他抓到一個理論：身體裡潛伏的低度感染會釋放毒素進入血液，毒素跑到腦子裡就讓人發瘋。

沒有抗生素，怎麼辦？把感染源切掉。

先拔牙。牙齒離腦最近又常發炎。拔完沒好。那扁桃腺。拿掉了還是沒好。那是因為細菌被吞下去了，所以切胃、切脾、切結腸。

他宣稱治癒率八成。全美國的有錢人跑去 Trenton 求診。他在普林斯頓開了一系列通常只有諾貝爾獎得主才能開的講座，牛津跟普林斯頓大學出版社出書，紐約時報稱之為重大突破。

真實數字是：接受腹腔手術的病人，四成五在一年內死亡。

Scull 引了 Cotton 論文裡一句話，說胃就像工地上的水泥攪拌機，可以省略掉。當年在 Trenton 待過的人，出院後只要張嘴就會被認出來，因為一顆牙都沒有。Cotton 1933 年心臟病猝死，他訓練的三個人接手，放棄了腹腔手術，但拔牙拔扁桃腺繼續做。Scull 採訪過那位 1916 年進醫院、1960 年才退休的牙醫，估計這輩子拔了幾十萬顆牙。那位牙醫到最後仍然堅信 Cotton 應該得諾貝爾獎。

1933 年還有另一條線：胰島素昏迷療法。醫師 Manfred Sakel 用大量胰島素把思覺失調症病人打進低血糖昏迷，一個療程最多六十次昏迷，死亡率一到五趴，造成明顯腦損傷。有人告訴他這會殺死腦細胞，他說對啊，殺死的是「思覺失調的腦細胞」。他宣稱的治癒率也是八成。

這療法一直到 1950 年代才第一次接受隨機對照試驗。試驗結果是失敗。然後它才消失。

接受過胰島素昏迷療法的人裡面有一個叫 John Nash，就是《美麗境界》的那位。他差一點也被做了腦葉切除。

八成、八成、八成。療養院八成、Cotton 八成、Sakel 八成。Scull 說他現在看到有人講迷幻藥或 K 他命是憂鬱症的奇蹟解方，就會想起這個數字。「這部電影我看太多次了。」

之前寫過一千多次臨床試驗全都失敗，這次成功的關鍵是：每個人打的藥都不一樣，癌症疫苗花了二十年、一千多次失敗才等到一次成功。醫學的常態就是這樣，只是精神醫學的失敗特別貴，因為代價是病人的牙齒、胃、跟前額葉。

最黑的那一段：一個比喻怎麼變成毒氣室

回到十九世紀末那個「承諾八成卻做不到」的困境。當時的解法是把責任推給病人。

主流敘事變成：這些人是演化的倒退品，生物學上低人一等，腦子壞掉所以失去了人性。這套東西叫「退化論」。

有位英國精神科醫師說，如果進他療養院的這些病人是小狗，牠們是那種血統不純的雜種狗，我們會把牠們裝進麻袋、綁上鉛塊、丟進池塘淹死。

Scull 特別停在這句話上。這種語言非常危險。

接下來的路很直：既然他們生物性低劣又「像兔子一樣生小孩」，那就絕育。美國到 1960 年代為止執行了超過六萬例強制絕育，加州比例高得離譜。

然後這套語言渡海到了德國。納粹接手之後把精神病患稱為「無用的食客」，消耗資源又永遠好不了。希特勒啟動了 T4 計畫。精神病患是最終解決方案的第一批受害者，可能多達二十五萬人。毒氣室的技術、把毒氣室偽裝成淋浴間的技術，都是在殺害精神病患的過程中開發出來的。

更難受的部分是金流。戰前美國政府幾乎不出錢做科學研究，那是洛克菲勒基金會的事。1930 年左右，基金會決定集中資源，選中了精神醫學。他們資助的德國遺傳學家 Ernst Rüdin，正是納粹強制絕育法的主要架構者，後來也支持屠殺精神病患。

這條滑坡跟 Walter White 的劇本是同一套。一開始只是想改善療養院的條件、想找出疾病的生物根源，每一步都有當下的理由，回過神來已經在幫忙填毒氣室的技術規格。

錢花了兩百億，然後呢

快轉到現代。

1990 年代老布希宣布「大腦的十年」之後，美國國家心理衛生研究院（NIMH）愈來愈相信一件事：精神疾病就是腦部疾病。接連兩任主持人 Steven Hyman 跟 Thomas Insel 把整個學門推向基因學跟神經科學。錢大量湧進來，精神醫學從醫學院裡的孤兒變成熱門科系。

Insel 掌舵十三年，卸任後接受訪問時說：我資助了大量很酷的科學研究，資助了遺傳學家跟神經科學家，他們做出很有意思的科學。花了兩百億美金之後，精神病患的處境一點都沒有改善。

原本的計畫是這樣的：既然人類基因組解碼了、既然我們懂神經傳導了，那麼第五版的診斷手冊 DSM-5 就可以從「症狀分類」升級成「病理分類」。像其他科的醫生那樣，直接指出底層出了什麼問題。

到了 2008 年他們舉手投降，承認做不到，只能繼續沿用 1980 年 DSM-3 那套「勾選症狀、湊滿幾項就算」的框架。那套框架本身的來歷也很尷尬：當年推出的理由是精神科醫師彼此之間根本無法對同一個病人達成共識。

Scull 特別區分了「信度」跟「效度」。信度是你我看同一個病人會得出同樣結論；效度是那個結論是否反映底層真實。DSM 解決的是信度，效度一直沒解決。他比喻成十八世紀的醫生診斷「發燒」：大家都同意這是發燒，但發燒底下是十幾種完全不同的病。

DSM-5 即將出版時，Insel 跟 Hyman 公開批評這份文件不科學、沒有用。主導過 DSM-3 跟 DSM-4 的兩位前主席也砲轟它黑箱作業。你的診斷系統被領域裡最有份量的人集體開除，這叫危機。

基因學那邊的結果更尷尬。用全基因組關聯研究，丟三百個微小變異進去，能解釋大約一成的思覺失調症。而且跑出來的東西反過來拆解了既有分類：雙相情感障礙、思覺失調症、自閉症的基因異常有大量重疊。有些領域內的人已經在猜測，十年內精神醫學可能得宣布「沒有思覺失調症這種病」。

藥物的真實帳

那藥呢？抗精神病藥物是 1952 年法國一家公司試著幫一款抗組織胺找市場時，意外撞出來的。當時沒人知道它為什麼有效，這反而成了神經科學誕生的推力之一。

Scull 給的帳大概是這樣：

抗精神病藥對「正性症狀」（幻覺、妄想、躁動）有效，對「負性症狀」（情感平板、語言貧乏、失去與人互動的能力）幾乎沒用。而後者才是真正毀掉一個人生活的東西。副作用包括無法控制的坐立不安、類帕金森症狀，以及遲發性運動障礙（tardive dyskinesia，臉部與身體不受控的抽動）。街上那種讓你想繞路走的病人，你看到的動作有相當一部分是藥物造成的，不是病造成的。

2005 年 NIMH 資助了一個不受藥廠控制的研究（CATIE），比較一款第一代老藥跟四款昂貴的第二代新藥。兩個發現：新藥沒有比老藥更有效；以及依藥物不同，有六成七到八成二的受試者中途退出，因為藥沒用或副作用受不了。

抗憂鬱藥那邊，Scull 說 SSRI 在對照試驗裡都能打贏安慰劑，而且達到統計顯著。但統計顯著不等於臨床顯著。六十分的量表裡進步一兩分就可以統計顯著了，那對你的生活品質沒什麼影響。副作用是情緒被抹平、性慾消失（有些人停藥後也回不來），還有停藥本身可能比原本的憂鬱更難熬，很多人因此被困在藥裡出不來。

他的總結是三群人：一群反應良好、副作用可忍；憂鬱症患者裡超過四成完全沒反應（承擔了風險卻沒拿到好處）；中間一群得自己做成本效益判斷。而進去之前，你不知道自己屬於哪一群，你的醫生也不知道，目前沒有任何生物標記能告訴你。

這個結構讓我想到之前寫的醫療 AI 考了九十二分，實際做事只拿四十五分。精神科的困境其實更前面一層：連「考題」本身是不是真的在考正確的東西都還沒確定。

被冤枉最久的那個療法

有趣的反轉在電痙攣療法（ECT，electroconvulsive therapy）。

它的起源同樣荒唐。兩位義大利醫師先在狗身上實驗，電極一個放頭一個放肛門，電流穿過身體，狗都死了。後來有人建議他們去羅馬屠宰場看豬怎麼被電昏，才發現電流只穿過腦部不會致命。第一個人類受試者是他們從羅馬火車站帶回來的流浪漢。第一次電流不夠，他們在角落討論要不要加大，病人聽到了，說「別再來一次，那會死人」。他們還是做了。

早期的 ECT 沒有肌肉鬆弛劑，抽搐劇烈到會造成脊椎骨折跟髖關節骨折。更糟的是，在 1940、50 年代的精神病院裡，ECT 主要不是拿來治療，是拿來管教。病人不想再來一次，就會自己收斂。

《飛越杜鵑窩》把這個畫面刻進了全世界的腦子裡。Scull 說他教過一門叫「電影裡的瘋狂」的課，現在的大學生什麼老片都沒看過，但每個人都看過這部。

然後是反轉。加了肌肉鬆弛劑跟麻醉之後，骨折基本消失。近年比較像樣的對照試驗顯示，對於瀕臨自殺、長期重度憂鬱、對藥物完全無反應的那群人，ECT 確實有效，很多病人形容是救命。Lex 自己提到有個朋友什麼都試過了，二十年前最後試了 ECT，人生從此不一樣。

但沒有人知道它為什麼有效。它是純粹的經驗性療法。記憶受損的爭議還在，腦損傷的疑慮也沒完全排除，而且加州這類地方對它的法律限制嚴格到非自願住院病人幾乎不可能接受。

這件事的教訓我覺得挺深的：一個療法被文化判死刑，跟它有沒有效，是兩件獨立的事。

信任才是真正的資產

Scull 最後花了不少時間講信任。

他說一旦信任被摧毀，要拿回來極度困難。他點名了幾個共犯：藥廠隱藏不利數據、操縱研究，被抓到之後賠了幾十億美金；科學新聞總是在炒作突破；連《科學》跟《自然》這些期刊本身也偏好會濺起水花的東西，而陰性結果（那些幫我們避開錯誤的東西）根本發不出來。

他也提到現在美國臨床試驗被中斷、經費被砍、科學家斷層的問題。訓練一個科學家要六七年，中斷四年等於損失十年，而且損失的東西是看不見的，因為那是反事實。

這集最讓我停下來的一句話來自哈佛的 Leon Eisenberg：「我進入精神醫學時，它是一門沒有大腦的精神醫學。我離開時，它是一門沒有心智的精神醫學。」

從佛洛伊德那套完全不管生物性的模型，擺盪到完全只看神經傳導物質的模型，中間那塊誰也沒站穩。Scull 說這種二分法本身就是範疇錯誤，因為你今天的大腦不是你出生時那顆大腦，社會經驗會被寫進生理結構裡。

那對一般人有什麼用？我覺得有三個可以直接拿走的東西。

第一，看到「治癒八成」就該警鈴大作。真正的進展通常很小步，盤尼西林那種等級的突破一個世紀出現不了幾次。

第二，症狀分類不等於疾病分類。一個病名只是描述你身上發生的事，不代表醫學界知道底下是什麼。承認這一點，你跟醫師的對話品質會完全不同。

第三，Scull 對個人的具體建議其實很務實：痛苦夠強就該試藥，但你需要一個真的在監測你的臨床醫師，而不是開完藥就結案。同時別低估社交連結的效果。孤立會實實在在地傷害人，這件事不需要等任何研究突破才能執行。

他自己對未來的態度是這樣的：不要憤世嫉俗，不要放棄希望，不要否認進步的可能。這話從一個花了五十年整理這個領域所有災難紀錄的人嘴裡說出來，份量不太一樣。

自行斟酌，共勉之。

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